Important: Acest ghid este informativ. Nu pune diagnostice și nu recomandă tratamente sau medicamente. Diagnosticul de diabet și de neuropatie îl pune medicul. Nu schimba medicația fără medicul tău.
Pe scurt
- Diabetul de tip 2 poate evolua ani de zile fără simptome. În studiul național PREDATORR, aproximativ 1 din 9 adulți din România avea diabet, iar o parte dintre ei nu știau. Dovezi moderate
- Polineuropatia diabetică, adică afectarea nervilor de la picioare, este cea mai frecventă complicație a diabetului. Apare în timp la cel puțin jumătate dintre persoanele cu diabet. Dovezi puternice
- Până la jumătate dintre cei cu neuropatie nu au niciun simptom. De aceea ghidurile cer un control anual al picioarelor, cu teste simple. Dovezi puternice
- Controlul glicemiei reduce clar riscul în diabetul de tip 1. În diabetul de tip 2, efectul este mic. Dovezi puternice
- Tensiunea, grăsimile din sânge, greutatea și fumatul se asociază și ele cu riscul de neuropatie. Dovezi moderate
Ce spune știința
De ce diabetul „nu doare”
Glicemia crescută nu produce durere. Mulți oameni au valori mari ani la rând înainte de diagnostic. Unii experți cred că acesta este unul dintre motivele pentru care controlul glicemiei protejează mai puțin nervii în diabetul de tip 2 [3]. Dovezi moderate
Situația din România. Studiul PREDATORR a fost primul studiu național despre diabet. A inclus 2.728 de adulți între 20 și 79 de ani, aleși aleatoriu de pe listele a 101 medici de familie. Participanții au făcut analize de sânge și test de toleranță la glucoză [1]. Rezultatele:
- 11,6% dintre adulți aveau diabet (valoare ajustată pentru vârstă și sex);
- 2,4% aveau diabet nediagnosticat până atunci, adică aproximativ unul din cinci adulți cu diabet;
- 16,5% aveau prediabet;
- diabetul a fost mai frecvent la bărbați și a crescut cu vârsta [1].
Dovezi moderate Datele au fost colectate în urmă cu peste un deceniu. Cifrele de azi pot fi diferite.
Despre etapa dinaintea diabetului găsești detalii în ghidul despre prediabet. Legătura cu talia, tensiunea și grăsimile din sânge e explicată în ghidul despre sindromul metabolic.
Ce este polineuropatia diabetică
Termenul medical complet este „polineuropatie distală simetrică”. Pe scurt, sunt afectați mulți nervi („poli”), mai ales la capătul membrelor („distal”), la fel pe ambele părți („simetric”) [2].
Cât de frecventă este. O analiză Cochrane notează că neuropatia afectează circa 10% dintre persoanele cu diabet chiar la diagnostic și 40–50% după 10 ani [4]. Un review din 2019 estimează că cel puțin jumătate dintre persoanele cu diabet o dezvoltă în timp [2]. Dovezi puternice Forme ușoare pot apărea chiar și la persoanele cu prediabet [3]. Dovezi slabe
Mecanismul, pe înțelesul tuturor. Glicemia crescută în timp lezează fibrele nervoase și vasele mici de sânge care le hrănesc. Cele mai lungi fibre sunt afectate primele, iar acestea merg spre degetele de la picioare. De aceea problemele încep la vârful degetelor și urcă treptat. Mai târziu pot fi afectate și mâinile. Medicii numesc acest tipar „în ciorap și mănușă” [2][3]. Dovezi moderate Mecanismele exacte nu sunt pe deplin înțelese, mai ales în diabetul de tip 2 [2].
Simptome și de ce lipsesc des
Simptomele obișnuite includ [3]:
- furnicături, amorțeală, senzația de „picior de lemn”;
- arsuri, înțepături sau dureri ca niște șocuri electrice;
- durere la atingeri ușoare, de exemplu de la ciorapi sau cearșaf;
- nesiguranță la mers și echilibru mai slab.
Durerea neuropatică apare la până la un sfert dintre persoanele cu neuropatie și este de obicei mai puternică noaptea [3]. Dovezi moderate
Partea înșelătoare este alta. Până la 50% dintre persoanele cu neuropatie nu au simptome [3]. Dovezi puternice Mulți nu se plâng singuri și descoperă amorțeala doar când sunt întrebați direct. Un picior care nu mai simte durerea nu „anunță” o rană, o bătătură sau o pietricică din pantof.
De ce contează: răni, amputații și căderi
Pierderea sensibilității este cea mai importantă cauză a ulcerelor de la picior la persoanele cu diabet. Ulcerul este o rană care nu se vindecă. Neuropatia este și condiția de bază pentru piciorul Charcot, o afectare a oaselor și articulațiilor piciorului [3]. Aceste complicații târzii cresc riscul de amputație și se asociază cu o mortalitate mai mare [3]. Dovezi puternice Neuropatia contribuie și la căderi și fracturi, pentru că afectează echilibrul și simțul poziției piciorului [3]. Dovezi moderate Vezi și ghidul despre echilibru și prevenirea căderilor.
Depistarea: ce recomandă ghidurile
Poziția Asociației Americane de Diabet (ADA) din 2017 recomandă [3]:
- evaluarea neuropatiei de la diagnostic în diabetul de tip 2 și după 5 ani de boală în diabetul de tip 1;
- apoi cel puțin o dată pe an;
- un istoric atent și teste simple la cabinet: sensibilitatea la temperatură sau la înțepătură și vibrația, cu un diapazon;
- anual, testul cu monofilament de 10 g: un fir de nailon calibrat apăsat ușor pe talpă, care arată dacă piciorul mai are sensibilitatea de protecție.
Dovezi puternice Standardele de îngrijire ADA sunt actualizate anual și includ un capitol dedicat neuropatiei și îngrijirii piciorului [9].
Ghidul internațional pentru piciorul diabetic (IWGDF) din 2023 recomandă și el un control anual pentru pierderea sensibilității și boala arterială a picioarelor, chiar și la persoanele cu risc foarte mic. La cei cu risc mai mare, controalele sunt mai dese [10]. Dovezi puternice
Tot la evaluare, medicul poate căuta alte cauze de neuropatie. Exemple sunt deficitul de vitamina B12, bolile tiroidei sau alcoolul [3].
Ce reduce riscul și progresia
Controlul glicemiei. În studiul DCCT, cu 1.441 de tineri cu diabet de tip 1, tratamentul intensiv a redus apariția neuropatiei clinice cu 64% în 5 ani. Neuropatia a apărut la 5% în grupul intensiv, față de 13% în grupul cu tratament obișnuit [5]. Dovezi puternice Beneficiul s-a menținut cel puțin 8 ani după terminarea studiului [6]. Dovezi moderate
În diabetul de tip 2, imaginea e mai modestă. Analiza Cochrane a strâns patru studii cu 6.669 de participanți. Controlul mai strict a redus riscul anual de neuropatie cu doar circa 0,6 puncte procentuale, iar rezultatul a fost la limita semnificației statistice. În diabetul de tip 1, reducerea a fost de circa 1,8 puncte procentuale pe an [4]. Dovezi puternice Concluzia onestă: glicemia contează, dar în tipul 2 nu e singurul factor [2].
Factorii cardiovasculari. Studiul european EURODIAB a urmărit 1.172 de persoane cu diabet de tip 1 timp de circa 7 ani [7]. Pe lângă glicemie și durata diabetului, neuropatia a fost mai frecventă la cei cu:
- trigliceride și colesterol LDL mai mari;
- indice de masă corporală mai mare;
- tensiune arterială crescută;
- fumat.
Dovezi moderate Este un studiu observațional, deci arată asocieri, nu cauze. Poziția ADA notează asocieri similare cu fumatul, tensiunea, greutatea și lipidele [3].
Vitamina B12 și metforminul. În programul american Diabetes Prevention Program, B12 scăzută sau la limită a fost mai frecventă la cei cu metformin: 19,1% față de 9,5% la 5 ani. Riscul a crescut cu fiecare an de utilizare. Neuropatia a fost mai frecventă la cei cu metformin și B12 scăzută [8]. Dovezi moderate Detalii în ghidul despre vitamina B12. Metforminul nu se oprește din acest motiv. Verificarea B12 se discută cu medicul.
Mișcarea. Câteva studii mici cu programe de exerciții au arătat semne de îmbunătățire a fibrelor nervoase la persoane cu diabet de tip 2 sau prediabet [3]. Dovezi slabe
Alcoolul poate leza singur nervii periferici și este una dintre cauzele pe care medicul le verifică [3]. Dovezi moderate
Ce poți face
Informații generale, nu un plan de tratament:
- Află-ți glicemia. Un diabet descoperit devreme înseamnă mai puțini ani de glicemie mare netratată. Despre analize și monitoare vezi ghidul despre glicemie la oamenii sănătoși.
- Dacă ai diabet, cere controlul anual al picioarelor. Testul cu monofilament durează câteva minute [3][10].
- Îngrijirea zilnică a picioarelor. Ghidul IWGDF recomandă educarea persoanelor cu risc pentru îngrijirea piciorului. Recomandă și să nu meargă fără încălțăminte potrivită, iar leziunile care pot deveni răni să fie tratate de un profesionist [10][12]. Practic, asta înseamnă de obicei: să-ți privești picioarele în fiecare zi, inclusiv talpa și spațiile dintre degete, și să nu mergi desculț. Dovezi moderate
- Încălțămintea. Pentru persoanele cu risc moderat sau mare, ghidul recomandă încălțăminte potrivită, iar uneori încălțăminte terapeutică prescrisă de specialist [10].
- Factorii pe care îi poți influența: fumatul, tensiunea, grăsimile din sânge, greutatea și alcoolul [3][7].
- Durerea neuropatică are tratamente. Există medicamente aprobate pentru durerea din neuropatia diabetică [3]. Alegerea lor este decizia medicului, în funcție de fiecare persoană.
Ce nu știm încă
- De ce controlul glicemiei protejează mai puțin în tipul 2. Una dintre explicații ar fi anii de glicemie crescută dinainte de diagnostic, dar nu e dovedit [2][3].
- Dacă tratarea factorilor cardiovasculari previne neuropatia. Datele vin mai ales din studii observaționale [7].
- Cât de mult ajută mișcarea. Studiile sunt mici [3].
- Cifrele actuale pentru România. Datele PREDATORR au peste 10 ani [1].
- Suplimentele promovate „pentru nervi” nu au dovezi solide de prevenire a neuropatiei diabetice. Nedovedit
Când să mergi la medic
- Ai diabet și nu ți s-au verificat picioarele în ultimul an.
- Ai furnicături, arsuri, amorțeală sau dureri nocturne în picioare.
- Simți mai puțin la picioare, de exemplu nu simți apa fierbinte sau o pietricică în pantof.
- Te dezechilibrezi mai des sau ai căzut.
Mergi repede la medic dacă ai [3][11]:
- o rană, bășică sau zgârietură care nu se vindecă sau care se infectează;
- o schimbare de culoare a pielii piciorului sau a degetelor (roșu, vânăt, negru);
- un picior brusc umflat, cald sau roșu, chiar fără durere: poate fi un picior Charcot activ, care are nevoie de evaluare rapidă;
- o pierdere a sensibilității apărută rapid sau doar pe o parte.
Surse
- Mota M, Popa SG, Mota E, et al. Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in the adult Romanian population: PREDATORR study. J Diabetes. 2016. PubMed
- Feldman EL, Callaghan BC, Pop-Busui R, et al. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers. 2019. PubMed
- Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017. PubMed
- Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2012. PubMed
- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med. 1995. PubMed
- Martin CL, Albers J, Herman WH, et al. Neuropathy among the diabetes control and complications trial cohort 8 years after trial completion. Diabetes Care. 2006. PubMed
- Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med. 2005. PubMed
- Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al. Long-term Metformin Use and Vitamin B12 Deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab. 2016. PubMed
- American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026. PubMed
- Bus SA, Sacco ICN, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024. PubMed
- Wukich DK, Schaper NC, Gooday C, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuro-osteoarthropathy in persons with diabetes mellitus (IWGDF 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024. PubMed
- Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024. PubMed