Pe scurt
- Osteoporoza nu doare și nu dă semne până la prima fractură; după o fractură de șold, riscul de deces și de pierdere a independenței crește mult la vârstnici. Dovezi puternice
- Diagnosticul se pune de medic, pe baza densitometriei osoase (DXA) și a evaluării riscului (de exemplu cu instrumentul FRAX), nu pe baza unei analize de sânge. Dovezi puternice
- Vitamina D este necesară pentru absorbția calciului; deficiența severă slăbește osul. La adulții fără deficiență, însă, suplimentele nu au redus fracturile. Dovezi puternice
- Vitamina D împreună cu calciul a redus puțin fracturile de șold la vârstnici, efectul fiind mai clar la cei din cămine și instituții. Dovezi moderate
- Antrenamentul de forță și de impact, proteinele suficiente, prevenirea căzăturilor și renunțarea la fumat sunt măsuri susținute de studii. Pentru osteoporoza diagnosticată există tratamente eficiente, decise de medic. Dovezi moderate
Ce spune știința
Ce este osteoporoza și de ce e „tăcută”
Osteoporoza este o boală în care osul își pierde din masă și din structura internă, devenind fragil. Rezultatul este fractura de fragilitate: un os rupt la un traumatism mic, de exemplu o cădere din picioare. Cele mai tipice locuri sunt șoldul, coloana (vertebrele) și încheietura mâinii.
Pierderea de os nu doare. Mulți oameni află că au osteoporoză abia după o fractură, iar unele fracturi vertebrale trec neobservate, manifestându-se doar prin scăderea în înălțime sau printr-un spate mai cocoșat.
Cine are risc mai mare
Riscul crește cu vârsta și este mai mare la femei după menopauză, când scade estrogenul, dar și bărbații vârstnici fac osteoporoză. Alți factori recunoscuți sunt greutatea mică, o fractură anterioară, fractura de șold la un părinte, tratamentul îndelungat cu corticosteroizi (de exemplu prednison), fumatul și consumul mare de alcool. Acești factori stau la baza instrumentului FRAX [2]. Dovezi puternice
O meta-analiză pe aproximativ 42 000 de persoane a arătat că folosirea corticosteroizilor crește riscul de fractură independent de densitatea osoasă; pentru fractura de șold, riscul relativ a fost de aproximativ 2,5–4,4 ori, în funcție de vârstă [5]. Dovezi puternice
Fumatul actual a fost asociat cu un risc de fractură de șold de circa 1,8 ori mai mare [6]. La alcool, riscul a crescut peste aproximativ 2 unități pe zi, fără creștere semnificativă sub acest prag [7]. Dovezi moderate
De ce contează fractura de șold
O meta-analiză a studiilor de cohortă (grupuri urmărite în timp) a găsit că, în primele 3 luni după o fractură de șold, riscul de deces din orice cauză este de 5–8 ori mai mare decât la persoanele de aceeași vârstă fără fractură. Riscul scade apoi, dar nu revine la normal nici după ani [3]. Dovezi puternice
Pentru cei care supraviețuiesc, recuperarea e adesea incompletă. Un review al 38 de studii a arătat că doar 40–60% dintre pacienți își recapătă nivelul de mobilitate dinainte, iar o parte dintre cei care se descurcau singuri au nevoie de ajutor și la 1–2 ani după fractură [4]. Dovezi moderate
Cum se pune diagnosticul: DXA și FRAX
DXA (densitometria cu raze X cu energie dublă) măsoară densitatea minerală osoasă, de obicei la șold și coloana lombară. Rezultatul este exprimat ca scor T: cât de departe este valoarea ta față de media adulților tineri. Conform definiției OMS, un scor T de −2,5 sau mai mic înseamnă osteoporoză, iar între −1 și −2,5 înseamnă masă osoasă scăzută (osteopenie) [1]. Dovezi puternice
FRAX este un instrument care estimează probabilitatea unei fracturi majore sau de șold în următorii 10 ani, combinând vârsta, sexul, greutatea și factorii de risc de mai sus, cu sau fără rezultatul DXA [2]. Dovezi puternice
Aceste instrumente sunt pentru medic. Un scor T sau un rezultat FRAX se interpretează în context (istoric de fracturi, boli, medicamente) și nu sunt potrivite pentru autodiagnostic.
Vitamina D și osul: ce rol are
Vitamina D ajută intestinul să absoarbă calciul din alimente. Când lipsește mult timp, organismul compensează prin creșterea hormonului paratiroidian (PTH), care scoate calciu din os — situație numită hiperparatiroidism secundar. Deficiența severă și prelungită poate duce la osteomalacie, o mineralizare defectuoasă a osului, cu dureri osoase și slăbiciune musculară [8]. Dovezi puternice
Pentru subiectul larg al vitaminei D (analize, doze folosite în studii, limite de siguranță), vezi Vitamina D — ce spun studiile mari.
Ce fac (și ce nu fac) suplimentele de vitamina D
La populația generală, fără deficiență: substudiul de fracturi din VITAL (aproape 26 000 de adulți, nealeși pe baza deficienței sau a osteoporozei, urmăriți 5,3 ani) nu a găsit o reducere a fracturilor totale, non-vertebrale sau de șold [9]. O meta-analiză a 81 de studii randomizate a ajuns la aceeași concluzie pentru fracturi și căzături [10]. Dovezi puternice
Vitamina D singură, la vârstnici: review-ul Cochrane (53 de studii, peste 91 000 de participanți) a concluzionat că vitamina D fără calciu, în dozele testate, probabil nu previne fracturile de șold [11]. Dovezi puternice
Vitamina D plus calciu, la vârstnici: același review a găsit o reducere mică a fracturilor de șold. Tradus în cifre: aproximativ o fractură de șold în minus la 1000 de vârstnici pe an în comunitate, dar circa nouă în minus la 1000 pe an la cei din instituții, unde riscul de bază e mult mai mare [11]. Dovezi moderate
Un studiu francez clasic pe peste 3200 de femei vârstnice care se deplasau singure (vârsta medie 84 de ani) a raportat cu 43% mai puține fracturi de șold cu vitamina D și calciu față de placebo, după 18 luni [12]. Suplimentarea a scăzut PTH cu 44% și a crescut mult nivelul de vitamina D, semn că multe participante porneau de la niveluri scăzute; rezultatul nu se aplică automat persoanelor mai tinere și fără deficiență. Dovezi moderate
Concluzia onestă: corectarea unei deficiențe și suplimentarea la vârstnicii fragili sau instituționalizați pot avea sens; vitamina D „preventiv” la adulții sănătoși nu a redus fracturile. La persoanele cu osteoporoză diagnosticată, vitamina D și calciul sunt de obicei parte din planul stabilit de medic, nu tratamentul în sine.
Calciul: din alimente sau din pastile?
Un review sistematic a arătat că, în majoritatea studiilor de cohortă, aportul de calciu din alimentație, lapte sau lactate nu a fost asociat cu riscul de fractură. Suplimentele au redus ușor fracturile totale, dar în studiile cu cel mai mic risc de eroare efectul a dispărut [13]. Dovezi moderate
Siguranța cardiovasculară a suplimentelor de calciu rămâne dezbătută. O meta-analiză din 2010 a găsit un risc de infarct cu aproximativ 27–31% mai mare la suplimentele de calciu fără vitamina D [14]. O analiză ulterioară a concluzionat că aportul total de calciu sub limita maximă tolerabilă (2000–2500 mg/zi) nu a fost asociat cu risc cardiovascular la adulții sănătoși [15]. Dovezi slabe
Din această incertitudine, mulți specialiști preferă ca necesarul de calciu să fie acoperit, pe cât posibil, din alimente (lactate, sardine cu oase, legume verzi, apă minerală bogată în calciu).
Mișcarea: osul răspunde la încărcare
Osul se adaptează la forțele care acționează asupra lui. Studiul LIFTMOR a inclus 101 femei după menopauză cu masă osoasă scăzută sau osteoporoză. Antrenamentul de forță intens și de impact, de două ori pe săptămână, 8 luni, sub supraveghere strictă, a crescut densitatea osoasă la coloană și la colul femural și a îmbunătățit forța și echilibrul, față de exerciții ușoare acasă. A fost raportat un singur efect advers minor [16]. Dovezi moderate
Detalii despre cum se construiește un program de forță găsești în Antrenamentul de forță după 40 de ani.
Tratamente prescrise
Pentru osteoporoza diagnosticată sau riscul mare de fractură există medicamente cu eficiență dovedită în reducerea fracturilor (de exemplu bifosfonați, denosumab și altele) [17]. Dovezi puternice Alegerea, durata și monitorizarea țin exclusiv de medic, în funcție de profilul fiecărui pacient. Acest ghid nu oferă recomandări de tratament.
Ce poți face
- Întreabă medicul de familie dacă ai indicație pentru DXA, mai ales dacă ești femeie după menopauză, bărbat vârstnic, iei corticosteroizi de mult timp sau ai avut o fractură la un traumatism minor.
- Fă exerciții de forță și, dacă medicul îți permite, de impact. Dacă ai deja osteoporoză, programele intense se fac doar supravegheat.
- Asigură-ți proteinele din alimentație — vezi Proteine: cât îți trebuie.
- Ia în serios prevenirea căzăturilor (echilibru, lumină noaptea, covoare fixate, vedere verificată) — vezi Echilibrul și prevenirea căzăturilor.
- Renunță la fumat și ține alcoolul sub 2 unități pe zi; ambele cresc riscul de fractură.
- Acoperă calciul pe cât posibil din alimente. Vitamina D se discută cu medicul, mai ales după 75 de ani sau dacă ai factori de risc pentru deficiență.
Ce nu știm încă
- Dacă vitamina D, cu sau fără calciu, reduce fracturile la persoanele cu deficiență confirmată din comunitate — puține studii au selectat participanții pe acest criteriu.
- Dacă suplimentele de calciu cresc cu adevărat riscul cardiovascular; dovezile sunt contradictorii.
- Cât de bine se aplică rezultatele LIFTMOR în afara unui program atent supravegheat și la bărbați.
- Mitul „vitamina D în doze mari întărește oasele oricui” nu este susținut de studiile clinice. Nedovedit
Când să mergi la medic
- Ai avut o fractură la o cădere din picioare sau la un traumatism minor.
- Ai scăzut în înălțime cu câțiva centimetri sau ai dureri de spate apărute brusc, fără cauză clară.
- Iei corticosteroizi de peste 3 luni, ai menopauză precoce, boli care afectează absorbția (de exemplu boală celiacă) sau ai făcut o operație bariatrică.
- Ai dureri osoase difuze și slăbiciune musculară — pot fi semne de osteomalacie.
- Ai căzut de mai multe ori în ultimul an sau te simți nesigur pe picioare.
Surse
- Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. 1994. PubMed
- Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008. PubMed
- Haentjens P, Magaziner J, Colón-Emeric CS, et al. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010. PubMed
- Dyer SM, Crotty M, Fairhall N, et al. A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatr. 2016. PubMed
- Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res. 2004. PubMed
- Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2005. PubMed
- Kanis JA, Johansson H, Johnell O, et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int. 2005. PubMed
- Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007. PubMed
- LeBoff MS, Chou SH, Ratliff KA, et al. Supplemental Vitamin D and Incident Fractures in Midlife and Older Adults. N Engl J Med. 2022. PubMed
- Bolland MJ, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018. PubMed
- Avenell A, Mak JC, O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PubMed
- Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med. 1992. PubMed
- Bolland MJ, Leung W, Tai V, et al. Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ. 2015. PubMed
- Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 2010. PubMed
- Chung M, Tang AM, Fu Z, et al. Calcium Intake and Cardiovascular Disease Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016. PubMed
- Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, et al. High-Intensity Resistance and Impact Training Improves Bone Mineral Density and Physical Function in Postmenopausal Women With Osteopenia and Osteoporosis: The LIFTMOR Randomized Controlled Trial. J Bone Miner Res. 2018. PubMed
- Black DM, Rosen CJ. Clinical Practice. Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med. 2016. PubMed